Информация о центрах дружественных подросткам

Критерии и показатели социально опасного положения

Региональные карты оказания помощи несовершеннолетним, потерпевшим от сексуального насилия

Информированное согласие

о передаче сведений в ГУ «Столбцовский территориальный центр

социального обслуживания населения»

ГУ «Столбцовский территориальный центр социального обслуживания населения» (далее - ТЦСОН) оказывает помощь жертвам насилия в семье.

Насилие в семье - умышленные действия физической, психологической, сексуальной направленности одного члена семьи по отношению к другому члену семьи, нарушающие его права, свободы, законные интересы и причиняющие ему физические и (или) психические страдания.

Вам предлагают подписать этот документ, если Вы проживаете на территории Столбцовского района и столкнулись с проблемой насилия в семье. Подписывая его, Вы даете разрешение на передачу информации о Вас (фамилия, имя, отчество, контактная информация, краткое описание жизненной ситуации) сотрудникам ТЦСОН. На основании этой информации специалист ТЦСОН сможет связаться с Вами наиболее удобным для Вас способом. Вся информация о клиенте и его семье, полученная сотрудником ТЦСОН, является конфиденциальной, то есть не подлежит разглашению третьим лицам.

ТЦСОН может предложить следующие виды помощи:

ü психологическая помощь жертве насилия в семье и ее близким;

ü содействие в получении гуманитарной и государственной адресной социальной помощи в рамках предусмотренных законодательством;

ü предоставление услуги временного приюта;

ü консультационно-информационные услуги;

ü социально-правовая помощь (консультация юриста и т.д.).

Все услуги ТЦСОН предоставляются БЕСПЛАТНО

Вы имеете право отказаться от услуг ТЦСОН на любом этапе. Отказ не повлияет на Ваше обслуживание в других учреждениях района, на выплату льгот и пособий и т.д.

Я полностью ознакомился (ознакомилась) с текстом данного информированного согласия и добровольно  даю  /  не даю  (нужное подчеркнуть) согласие на передачу информации о себе в ТЦСОН, сообщаю о себе следующее:

ФИО____________________________________________________________________________________

Место жительства_________________________________________________________________________

Контактный  телефон______________________________________________________________________

Нуждаюсь в услуге временного приюта (заселение в «кризисную» комнату) и доставке сотрудниками РОВД в «кризисную» комнату   да /  нет  (нужное подчеркнуть)

«____»__________________20_____г.                                                         ________________

(подпись)

Информированное согласие принял

__________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность полностью, подпись)

Информация о насилии в семье:

_____________________________________________________________________________________________________________ (данные о лице, совершившем насилие, наличие среди членов семьи несовершеннолетних детей или иных лиц, находящихся на иждивении, дата, время, место конфликта, обстоятельства насилия в семье)

Контактный телефон ГУ «Столбцовский ТЦСОН» (801717)5-16-04